ИТОГИ ГОДА: ТОП-5 нововведений В системе ОМС

В уходящем году в системе обязательного медицинского страхования произошли серьезные изменения. С некоторыми из них мы столкнулись уже в этом году, часть решений вступит в силу в следующем. Всероссийский союз страховщиков напоминает о пяти главных событиях в системе ОМС, которые стоит знать каждому гражданину России.

Новые условия для федеральных медицинских учреждений

С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций должны были стать прерогативой ФФОМС. Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок:

- на протяжении 2021 года пациенты ФМУ оставались без планового контроля качества оказанной им медицинской помощи со стороны ФФОМС;

- экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2022 года.

Пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС) с января по октябрь 2021 г. страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов ФМУ. Однако, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов ФМУ ограничены (так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи). По данным ВСС, в структуре поступающих жалоб от пациентов ФМУ лидирующие место занимают несоблюдение требований к доступности медпомощи (необоснованный отказ в выдаче направлений, нарушение сроков ожидания плановой госпитализации, нарушение права на выбор места лечения), взимание с застрахованных лиц денежных средств. В конечном счете это приводит как к нарушению прав граждан в сфере охраны здоровья, так и к неудовлетворенности качеством получаемой помощи.

Углубленная диспансеризация после перенесенной коронавирусной инфекции

С 1 июля 2021 года переболевшие COVID-19 граждане для своевременного выявления осложнений и обострения хронических болезней, могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию. В первую очередь, углубленная диспансеризация показана гражданам с хроническими заболеваниями, которые переболели коронавирусной инфекцией в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти углубленную диспансеризацию можно спустя 60 дней после такого, как пациент переболел COVID-19. В случае, если данные о перенесенном заболевании отсутствуют, то диспансеризацию также можно пройти по инициативе гражданина.

За последнее время доля переболевших коронавирусной инфекцией пациентов, которых страховым представителям удается убедить пройти углубленную диспансеризацию, выросла в 8 раз. По словам заместителя председателя ФФОМС Светланы Кравчук, если летом отклик пациентов на предложение страховых компаний пройти диспансеризацию составлял порядка 2%, то сегодня по некоторым страховым компаниям отклик вырос до 38% от числа проинформированных граждан.

Записаться на углубленную диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на портале Госуслуг. Если Вам отказали в прохождении бесплатной (за счет средств ОМС) углубленной диспансеризации, то вы можете обратиться к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании.

Автоматическое информирование через Госуслуги

С 1 июля 2022 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину (и его несовершеннолетным детям).

Причем информация будет достаточно подробной. Из поратала Госуслуг будут известны сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги, а также информация о видах (первичная медико-санитарная, специализированная, высокотехнологичная, скорая, паллиативная), формах (экстренная, неотложная, плановая), условиях (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации), объемах и сроках оказанной медицинской помощи. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, а также о результатах контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушения при оказании медицинской помощи).

Как поясняет эксперт ВСС, кандидат медицинских наук Сергей Шкитин, при необходимости разъяснений выявленных нарушений (а также при обнаружении «приписок») гражданин вправе обратиться в свою страховую компанию. Даже когда изначально гражданин полностью удовлетворен качеством предоставленных услуг, обнаружение нарушений при выборочном контроле позволит информировать гражданина о необходимости их дальнейшего устранения (но при получении уже плановой медицинской помощи).

Цифровой полис

Важным нововведением 2022 года для граждан станет возможность отказаться от полиса ОМС на материалом носителе и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2022 года – например, путем подачи заявления на портале «Госуслуги».

Сведения о застрахованных гражданах находятся в едином регистре застрахованных лиц, что, начиная со 2-го полугодия 2022 года, позволит получать медицинскую помощь без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи достаточно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность (или же сам полис ОМС). Такое нововведение создаст условие для увеличения доступности плановой и неотложной помощи, так как избавит от бюрократических издержек, в том числе при потере документа.

Смена страховой компании

Сейчас при смене региона проживания (пребывания), если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В случае, если в регионе нового места жительства отсутствует филиал его прежней страховой компании, то выбор будет осуществляться рандомно территориальным фондом ОМС.

С 2024 года у застрахованного гражданина больше не будет обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию – все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине (например, изменение ФИО, места жительства или временного пребывания) регулярно будет обновляться в Едином регистре сведений о населении.

Сергей Шкитин напоминает, что выбор страховой компании – все же остается активной гражданской позицией, поскольку от этого выбора в дальнейшем будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В подавляющем большинстве регионов РФ у гражданина есть выбор не менее, чем из 3 – 4 страховых компаний, которым гражданин может доверить защиту своих прав при получении медицинской помощи по ОМС.

Уровень защиты прав застрахованных – это показатель, характеризующий эффективность рассмотрения жалоб и консультаций застрахованных граждан по вопросам доступности и качества медицинской помощи, а также полноту информационного сопровождения при маршрутизации неотложных и плановых больных (например, пациентов с новообразованиями или пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию). Наличие здоровой конкуренции за застрахованного для страхового сообщества является отличной мотивацией для развития принципов пациентоцентричности страхового сообщества.