Чек-листы для быстрой работы и спасения жизней
Про то, как они разгружают мозг, помогают не ошибаться в рутине и снижают количество авиакатастроф. Всё самое главное о свойствах и возможностях чек-листов по мотивам книги «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям»
На связи команда WEEEK, сервиса для управления проектами, задачами и ресурсами команды. Значительная часть работы у нас построена именно на чек-листах: они есть внутри описаний задач и составляются к основным задачам в качестве подзадачи.
Чек-листы всегда считались таким способом разобрать большую задачу на составные части, чтобы её было проще делать. А ещё способом самопроверки.
Но мы даже не подозревали, что у чек-листов столько суперсилы до прочтения книги хирурга Гаванде Атул «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям».
Всё главное из книги в этом тексте.
Что такое чек-лист и какими они бывают
📌 Чек-лист — перечень из пунктов, по которым отслеживают выполнение задачи или череды действий. Когда задача выполнена, напротив пункта ставится галочка.
Чек-листы помогают не забыть купить молоко домой, проверить результаты работы, декомпозировать крупные задачи, указать, что и как должно быть сделано. Они разгружают наш мозг от необходимости помнить десятки деталей. И используются в совершенно разных сферах — от диджитал и кулинарии до авиации и медицины.
Хирург Гаванде Атул, автор книги «Чек–лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям», пишет:
Чек-листы — это стратегия, направленная на избежание ошибок. Она одновременно учитывает и накопленный опыт, и наличие у людей определённых недостатков. Это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время и спасают тысячи и тысячи жизней
Виды чек-листов
Фактически, есть всего два вида чек-листов:
☝ СДЕЛАЙ–ПОДТВЕРДИ
Человек выполняет задачу по памяти, опираясь на свой опыт. По ходу работы останавливается и сверяется с контрольным списком, что делает всё правильно.
Такой чек-лист помогает контролировать выполнение работы, оценивать её качество и не попадаться на ошибки в автоматизме действий. Он рассчитан на привычные задачи и даёт больше свободы, но страхует в критические моменты и позволяет проверить себя.
✅ Получил признание в медицине
☝ ПРОЧТИ–СДЕЛАЙ
Человек читает весь список, а затем действует по нему — как когда готовит блюдо по рецепту. Любой последовательный алгоритм относится к этому виду контрольных списков.
✅ Широко используется в кулинарии и авиации
Истории, о которых невозможно молчать
Разные сферы деятельности, где внедрение чек-листов было удачной идеей. Все истории взяли из книги: «Чек–лист».
Взлётно-посадочные чек-листы
Чек-листы зародились именно в авиации, и причиной этому послужило печальное событие: в 1935 году в штате Огайо самолёт Boeing–299 по прозвищу «Летающая крепость» потерпел крушение во время лётных испытаний.
Расследование пришло к выводу: авария случилась из-за ошибки пилота. Самолёт оказался сложнее предыдущих в управлении, и пилот упустил из виду важный параметр — забыл разблокировать управление рулями набора высоты. Самолёт упал
🛫 Этот инцидент едва не обанкротил компанию Boeing.
После этого лётчики предложили простую идею — создать чек-лист. Хотя казалось, что использовать чек-лист на взлёте — как водителям доставать чек-лист при парковке задним ходом.
Однако созданный чек-лист был кратким и чётким. Он состоял из вопросов, на которые пилот должен был ответить перед взлётом, в полёте и при посадке:
- Снят ли самолёт с тормозов?
- Закрыты ли двери и иллюминаторы?
Все вопросы умещались на одну карточку — использовать такую было легко.
С введением чек-листа лётчики налетали почти 3 млн км без единой аварии
☝ А компания Boeing ежегодно выпускает до 100 чек-листов, чтобы свести их в единое целое.
Инвестиционные чек-листы
Анонимный инвестор, с которым пообщался Атул, разработал чек-лист, где перечислил все ошибки, которые встречаются на разных этапах инвестиционного процесса.
На основе этого чек-листа он разработал ещё несколько. По одному команда изучала историю финансов инвестируемой компании за последние 10 лет, а по другому — комментарии по отчёту о движении денежных средств.
Инвестор сообщил, что внедрение чек-листов помогло его компании пережить финансовый кризис без последствий, а показатели фирмы были значительно выше, чем у конкурентов.
Наличие хорошего чек-листа гарантирует принятие самых лучших решений, на которые только способен человек
Музыкальные чек-листы
В райдере вокалиста группы Van Halen Дэвида Ли Рота есть необычный пункт: за кулисами должна стоять корзина с M&M's, из которой убраны все драже коричневого цвета
Если этот пункт не выполнялся, группа отменяла концерт и требовала денежную компенсацию.
Как признался Дэвид, этот спрятанный 126-ой пункт в чек-листе служил тестом для организаторов концерта.
Группа часто сталкивалась с техническими ошибками, потому что приложения к контракту читались бегло. Двери концертного зала оказывались малы для проноса реквизита, а стойки ломались от веса аппаратуры. Тогда вокалист шёл за кулисы и проверял — если в корзине есть коричневые драже, то чек-лист не прочтён. А значит, нужно дополнительно проверять весь реквизит.
😲 А весь реквизит группы перевозили на девяти фурах с прицепами! 🚛 🚛 🚛 🚛 🚛 🚛 🚛 🚛 🚛
Чек-листы, которые спасают жизни
Автор книги Атул и его команда три месяца следили за четырьмя операционными и собрали неутешительные данные.
Из 400 000 отслеживаемых ими пациентов 400 получили послеоперационные осложнения, а 56 из них умерли. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21%
Чтобы сократить число хирургических осложнений, врачи под эгидой ВОЗ создали чек-лист из 19 пунктов. Его разослали в восемь больниц для пилотного запуска и начали активно внедрять в 2008 году. Атул предоставил пилотным больницам собранные им данные, чтобы наглядно показать, о чём идёт речь.
Через несколько месяцев появились первые результаты: послеоперационные осложнения встречались на 36% реже, а смертельные случаи — на 47%. Число инфекций сократилось вдвое, число повторных операций — на четверть
Строительные чек-листы
Размышляя, как рабочим удаётся возводить небоскрёбы и быть уверенными в том, что они не рухнут, Атул пришёл на стройку «Русского причала» — 32-этажного жилого и офисного здания.
Инженер-проектант Джо Сальвиа объяснил Атулу, что ошибки в строительстве приводят к обрушению здания. Именно поэтому Джо создал чек-листы. Самым крупным из них был «График строительства», на котором расписаны задания и сроки их выполнения. А для обсуждения задач и проблем между экспертами был другой чек-лист — «График отчётности».
Джо Сальвиа поделился впечатляющим результатом: со времён старта его карьеры скорость строительства выросла втрое.
Для составления крутых чек-листов используй WEEEK. Использовать можно бесплатно и без ограничений во времени
Кулинарные чек-листы
Джоди Адамс, шеф-повар ресторана Rialto в Бостоне, выстроила работу своей команды на дисциплине, основой которой были чек-листы.
Основные чек-листы в её ресторане — это рецепты блюд. Все они распечатаны, вставлены в прозрачные файлы и находятся на виду. Джоди следит, чтобы повара готовили строго по рецептам — ведь они не любят ими пользоваться, хотя время от времени рецепты меняются.
Также чек-листы делаются для каждого клиента: туда записывают информацию о его номере столика, заказе и предпочтениях.
В 1990-х журнал Food and Wine включил Джоди в десятку лучших поваров США, а в 1997 году она получила звание лучшего шеф-повара от фонда Джеймса Берда (равнозначен «Оскару» в мире кулинарии)
Чек-лист по составлению чек-листа
Рассказываем, как составить хороший чек-лист, и даём таблицу, которая в этом поможет.
✅ Мой чек-лист краткий
Атул вспоминает свой опыт с длинным чек-листом как удручающий — когда даже пациент заёрзал в нетерпении на операционном столе. Коллективная проверка перед операцией так сильно затянулась, что персонал забыл о подопечном.
Вывод: составляя чек-лист, пиши-сокращай. Он должен состоять из 5–9 пунктов, что соответствует оперативной памяти нашего мозга.
✅ Мой чек-лист конкретен
Плохие чек-листы написаны расплывчато и нечётко. Они составлены людьми, оторванными от их практического применения. Хорошие чек-листы, наоборот, конкретны и просты. В них перечислены только самые важные действия, которые может пропустить даже опытный специалист. Хороший чек-лист — практичный чек-лист.
✅ В моём чек-листе только полезная информация
В аварийной ситуации пилоты проводят ряд действий, которые не зафиксированы в чек-листах, — например, уведомляют диспетчера и бортпроводников о нештатной ситуации на борту. В чек-листах этого нет, потому что пилоты не делают ошибок в подобных операциях.
Определи, какие ошибки ты и так не совершаешь, и не включай их. Если ты не забываешь проверить, обесточил ли оборудование в цеху, не пиши это в чек-лист.
✅ Мой чек-лист оформлен как надо, а как не надо, не оформлен
Чек-лист должен умещаться на одном листе и соответствовать профессиональному языку. Выбери один шрифт и один размер, а важные моменты выдели жирным или капсом.
✅ Команда приучена к использованию чек-листов
Пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам:
- Они приучены к этому, потому что знают, что такое человеческий фактор и как обманчива наша память
- Чек-листы реально работают
Но даже простой и понятный чек-лист трудно внедрить, если человек привык обходиться без него. Мы не любим перемены. Мы не любим чек-листы. Это скучно.
80% врачей, опрошенных Атулом, сообщили о положительной динамике после внедрения чек-листов. Но были и те 20%, которые считали, что работа по чек-листу сложно, неэффективно и вообще отнимает время.
Тогда Атул задал им ещё один вопрос: «Если бы вам делали операцию, вы бы хотели, чтобы врачи пользовались чек-листом?» 93% опрошенных ответили: «Да»
✅ Я пересматриваю и улучшаю свои чек-листы
Чек-лист должен пройти боевое крещение — первый вариант часто бывает неудачным. После пилотного запуска проанализируй, что не сработало, и докрути. А затем — снова в бой, и так до тех пор, пока чек-лист не будет работать идеально.
Чек-листы не должен оставаться в первозданном виде вечно, иначе со временем будет больше мешать, чем помогать. Даже самые простые чек-листы нужно менять и улучшать.
✅ Я не забываю, что чек-лист — только часть слаженной работы
Когда решишь ввести в компанию чек-листы, собери команду и объясни им важность коллективной работы. В авиации есть два примера, которые наглядно это демонстрируют. Да, они мрачные, но такова авиация.
❌ Катастрофа на Тенерифе
В 1977 году на Канарских островах столкнулись два самолёта компаний KLM и Pan American. И произошло это из-за недопонимания между пилотами.
Первый пилот авиакомпании KLM неправильно понял команду диспетчера прервать взлёт и не прислушался ко второму пилоту, который услышал команду верно. Это и привело к печальным последствиям.
✔ Приземление на воды Гудзона
Это событие известно в мире как «Чудо на Гудзоне».
В 2009 году самолёт компании US Airways вывели из строя гуси, залетевшие в двигатели. Пилоты совместно решили совершить аварийную посадку на реку Гудзон в Нью-Йорке. Трём стюардессам сообща удалось вывести всех пассажиров из самолёта за три минуты. Благодаря слаженной работе пилотов и членов экипажа все 155 человек на борту выжили.
Это происшествие легло в основу фильма «Чудо на Гудзоне», а сам самолёт сейчас находится в авиамузее Северной Каролины.
Чтобы достичь синергии, врачи и пилоты перед началом работы знакомятся друг с другом, называя своё имя и должность. Это помогает им работать как единый механизм. Команда Атула перед началом любой операции хотя бы минуту обсуждает её детали.
Чек-лист по составлению чек-листа, или как проверить, что чек-лист хороший
Можно проверить себя по следующим пунктам (тоже чек-лист, получается)
Зачем
🔲 Цель разработки чек-листа сформулирована чётко
Какие задачи и пункты включать в чек-лист:
- 🔲 Эта задача важна для обеспечения безопасности и её легко пропустить при выполнении?
- 🔲 Эта задача не обнаруживается или может быть не обнаружена при других методах проверки?
- 🔲 Требует дополнительных действий по каждому пункту?
- 🔲 Подходит для чтения вслух и вербальной проверки?
- 🔲 Решаема в момент использования чек-листа?
Чек-лист содержит следующие элементы оформления:
- 🔲 Минимум цветовых выделений
- 🔲 Простые фразы и логичный формат
- 🔲 Заголовок, содержащий цель
- 🔲 Одну страницу текста
- 🔲 Крупный и легко читаемый шрифт
- 🔲 Буквы, которые хорошо контрастируют на фоне
- 🔲 Разделы, где не менее 10 пунктов
- 🔲 Дату создания или последнего редактирования
Сам чек-лист:
- 🔲 Не нарушает рабочий процесс
- 🔲 Помогает выявлять ошибки
- 🔲 Позволяет провести проверку сразу же при использовании
Перед запуском чек-листа:
- 🔲 Прошло тестовое использование чек-листа в реальной обстановке
- 🔲 Тестовое использование проанализировано
- 🔲 Есть будущий план по улучшению чек-листа
Примеры чек-листов
Покажем тебе несколько примеров чек-листов.