Форма этого документа нормативно не утверждена, подготовить его можно в произвольном виде. Но обязательно нужно прописать обстоятельства, которые могут смягчить ответственность за проступок, которые послужат (могут послужить) основанием такого снижения (пп. 4 п. 5 ст. 101, пп. 4 п. 7 ст. 101.4, п. п. 1, 4 ст. 112, п. 3 ст. 114 НК РФ).